病史 

2014年4月10日起低烧，伴有盗汗，发现腹股沟肿块三月后于医院就诊，左侧腹股沟疼痛，触及两个淋巴结，随后病灶增大，且右侧腹股沟出现两个淋巴结，遂于瑞金医院就诊，4.3日粗针穿刺病理报告显示弥漫大b淋巴瘤。

2014年4月16日瑞金医院pet-ct报告显示右侧腋下、腹腔、腹膜后、盆腔、双侧腹股沟多发异常高代谢淋巴结。右侧腋下最大27*16mm、腹膜后最大17*10mm，腹腔6mm，左盆壁最大31*21mm，左腹股沟32*23mm，右腹股沟15*12mm，SUVmax3.2-15.3。 患者乙肝病毒核酸定量4.15日为4.88*10^6,2014年4.19日、5.14日、6.4日行3次chop方案，6.13日乙肝病毒为7.33*10^3，（肝功能一直正常）。

疑问 

1.弥漫大B间变型和其他弥漫大B类型在治疗和预后上有什么区别？

2.能否认为CHOP耐药，因为三疗前B超数据对比二疗前不但没有缩小，反而有所增大。是否应该四疗换用更强方案？

3.是否认为是难治型？是否立即换用二线化疗方案（salvage chem）？) 建议哪种二线方案？（R-ESHAP? R-DHAP？DA-EPOCH-R?） 是否缓解后采用自体移植或者异体移植，如何选择自体还是异体，有哪些原则？自体移植前要求达到CR？或PR？如果采用异体，要求移植前达到CR或者PR？

4.如果二线方案无法达到PR或CR，怎么办？能否采用万柯或者CD30+单抗联合化疗？

5.四疗开始能否立即加用美罗华？

6.骨穿，染色体报告显示两对染色体缺失，44，xy，-12，-19，染色体异常如何解释?是否认为骨髓侵润？

答复

1.病理复诊，进一步bcl-2c-nsyc基因有无双重打击。

2.chop方案目前疗效不好，可变更方案。

3.患者乙肝DNA阳性，可能骨髓承受力差，剂量大小需根据病人具体情况探索，包括GDP方案。

4.自体移植可行，至少PR。

5.如化疗方案不好可试用CD30单抗或万珂，美罗华IOP DNA＜103可用（但疗效有限）。

6.骨髓染色体异常不代表骨髓受侵。

7.可配合免疫治疗。

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