病史 

男，42岁，之前身体比较好，一年难有一次感冒，2013初开始就发现左肩胛骨疼痛，没太在意，到6月开始出现头部肿胀（像包子），早晨特明显，睡觉要垫3个枕头，只能朝一侧睡，否则会不停咳漱。到7月初就有胸痛，切、且右肾部位疼痛难忍，随去湘雅附二检查，B超检查后发现有胸水，随住院胸水查因，发现纵隔内有4*6*8cm的软组织影，后经纵隔镜活检术取得碎块并做了免疫组化，结果为复合非霍倾向弥漫大B中心性。

于8.27日进入附二血液科进行了相关检查后开始第一次化疗，（骨穿结果很好，没有侵犯）方案为CHOPE（经济原因没有用美罗华），于9.3日出院，感觉相当好没有任何不适，10号还参加了野外攀岩露营活动。

然后10.12日开始第二次化疗，换了个教授，使用同样方案，化疗第一天变天气温下降10度，加上家里人都感冒了，最后我也被感冒了，开始咳嗽和医生说，但因床位紧张化疗一结束还是被劝出院了，回家半个月后感冒才好，右肺部咳嗽和深吸气有疼痛感。

后面于11.26日和2014年1.8日住院化疗，同样的教授和方案。后面因4次化疗效果不好，医院因床位紧张不规范治疗，间隔期拖延太长，医生从不做评估，不看片子或者答应但没时间，就转院湖南省肿瘤医院，重新做了病理和骨穿等相关检查，（骨穿送到上海检查，自费2000元的，不知道什么项目，反正医生告诉我结果很好没有问题）。

于2014.2.11日和3.10日开始第五，六次化疗，方案为GELOXD。然后于4.1日进行入院检查，CT显示化疗后肿块较之前比无变化，由于我这两次化疗时肠胃之前有毛病反应非常严重，加上医生说只能换更厉害的方案试试但没有把握，就放弃化疗出院吃中药至今。现在情况是4月中旬头颈部开始有肿胀，憋气感明显，自然流眼泪，有上腔静脉综合症的表现。右肾又开始疼痛，左右肩胛骨都出现轻微疼痛感，平躺时左胸有块石头感，10天前颈脖部分触摸有痛感，现在转头都有疼痛了，疼感在渐渐加重，双手有轻微的肿胀和麻的感觉。不知道是否为进展了。

疑问 

1.我目前这种状况，是否还有挽救价值和方案。（有县级肿瘤科医生说我的情况估计熬不到移植了）

2.因6次化疗后身体状况大不如以前，很难承受多次试试看的方案，是否有比较可靠的首先方案和次选方案，（最好能给出方案的剂量）如再次无效可以换什么方案。

3.有职工医保，但家里经济条件不好，美罗华和自体移植是否必须（有把握性大的方案可借钱或者房产抵押贷款）

4.可否放疗，在上腔静脉内搭支架再放疗增加效果。 5：可以参加北肿的cart方案吗？适合我吗？

答复

1.原发纵膈大B细胞淋巴瘤如果初治效果好，通常约80%左右的患者能通过化疗+美罗华+放疗治愈，但是一旦进展复发，说明肿瘤细胞耐药，一般化疗方案效果差，而且极容易冲出胸腔侵犯肾上腺、胃脏等部位，恶性程度高，侵袭性高，效果差。

2.因此建议患者考虑更强的化疗方案，如ICE或DICE方案，联合美罗华，有效率不足50%，但是无其他更好选择。如果有效，尽快考虑自体干细胞移植，如果有残留病灶，再加放疗。

3.如果无条件进行化疗+移植，可以考虑放疗，但是放疗仅缓解症状，不能治愈，病情很快会进展。

4.目前病情太重，不适合CAR T细胞治疗。

（注：转载时请注明复诊网）