伦理学研究：国家法律不一致可能使医疗决策复杂化

国家法律的拼凑创造了一个迷宫，可能会导致导航无行为能力的病人的医疗意愿困惑。根据新英格兰医学杂志周三公布的医学伦理研究报告，没有明确的国家标准，随着全美7500万婴儿潮一代继续老化，这个问题可能会恶化。

美国明尼苏达州梅奥诊所的肺部和重症监护医学医师Erin Sullivan DeMartino说：“关于撤回或扣留维持生命的护理的决定是令人难以置信的情感和挑战，他领导了这项研究，作为与芝加哥大学合作的一部分麦克莱伦临床医学伦理中心。“但是，当对谁负责决策存在歧义的时候，它就会增加更多的压力。”

少于30％的美国人有“预先指示”或法律文件，概述了他们的待遇偏好，也可以授予某人代表他们作出医疗决定的权力。当患者无意识，无行为能力或无法为自己说话时，通常会使用这些文件，并且可以决定如何治疗或不治疗任何从轻微疾病到危及生命的伤害。平均而言，40％的住院大人不能做出自己的医疗决定。在一些重症监护病房，这个数字飙升到90％。

“我们有50年前没有的医疗技术，所以我们有一群人 - 暂时或有时是永久的 - 不能与我们沟通，不能参与自己的生死抉择， “DeMartino说。

对于没有预先指示的患者，大多数州有法律规定医疗决定落在别人身上 - 通常是配偶，父母或子女。但是，法定代理人并不总是能够理解病人的具体价值和愿望的人。研究人员表示，这既涉及伦理和医疗保健政策问题。

DeMartino及其团队审查了50个州和哥伦比亚特区的法律，以汇编被认为是对该国医疗决策法规进行第一次全面分析的结果。研究发现，他们的检查发现，一个复杂的，相互矛盾的，往往是混乱的系统，在最脆弱的时刻，为“保障病人的选择”提供了障碍。

这些矛盾跨越了基本和复杂的主题。例如，30个州要求“替代决策者”表现出参与复杂医疗决策的能力，但没有人解释如何评估这种能力。只有35个州有研究人员称之为“代孕阶梯”，建立了一个层次结构，在没有持久的医疗保健权力的情况下，谁能够做出医疗决定，但是在代替什么样的决定方面有很大差异实际上

此外，一些州还包括无数细节，为什么构成适当的决策者，列出从某人与病人的接触频率到亲自与临床医生会面的所有内容，了解患者的价值观和宗教信仰。除了要求决策者成为成年人外，其他国家并没有提到任何事情。（各州甚至有“成人”的定义相矛盾。）

虽然法规的这种变化是否影响临床护理尚不清楚，但研究小组说，有一件事是肯定的：在医院和临终关怀项目中，有关医疗纠纷的定期发生，没有指导家庭或医生的国家标准或基准。

“这项研究的一个重要信息是，在没有明确发言人的情况下，无行为能力的患者的决策过程可能因人生活状况而有很大变化，” 心脏电生理学家MPH医学博士丹尼尔·克拉默在理查德A.和苏珊·史密斯心脏病研究中心和波士顿贝斯以色列女执事医学中心谁是研究的资深作者。“接下来的步骤将是研究这种变异性在实践中的发挥，以及由于这些法律的方式，在不同的国家，特定类型的治疗决定，如撤回生命维持治疗或精神卫生干预措施是否有所不同书面。”

这篇论文中有四篇作者隶属于美国芝加哥的麦克莱恩中心，它在20世纪80年代早期开创了临床医学伦理学的正式研究。该中心拥有世界上最大的医疗保健提供者临床医学伦理奖学金。

芝加哥大学内科学家马克·西格勒（Mark Siegler）博士说：“这项研究延续了麦克莱恩中心通过研究和培训来研究临床医学中的关键问题的长期使命。” “作为医学伦理学家和执业医疗保健提供者，我们希望提供一个全面的资源，帮助指导病人，家庭和其他医疗保健提供者试图解决复杂的道德困境。”

除了DeMartino，Kramer和Siegler，其他作者谁决定当病人不能？关于替代决策者的雕像包括：马萨诸塞州总医院的David M. Dudzinski博士，医学博士，芝加哥大学麦克莱伦临床医学伦理中心的卡文·多伊尔，JD，LLM; 梅奥诊所的Beau P. Sperry; 芝加哥洛约拉大学Beazley健康法律和政策研究所的Sarah E. Gregory; 乔治敦大学Pellegrino临床生物伦理中心和肯尼迪伦理学研究所的Daniel P. Sulmasy博士，博士，和梅奥诊所的医学博士MDH。 

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