医生辩论FDA截肢后流行糖尿病药物的危险警告
许多圣地亚哥医生正在把他们的病人从一个广泛使用的糖尿病药物Invokana，经过大量行业赞助的试验发现，与服用安慰剂的人相比，下肢截肢的风险翻了一倍。
即使研究的作者说药物的好处 - 心血管事件的风险降低，包括死亡，非致命性心脏病发作和非致命性中风，患者都被切换到其他药物 - 超过了截肢的风险。
该药用于2型糖尿病患者。试验中的患者已经患有心脏病和其他糖尿病并发症的高风险，包括截肢。
虽然接受访问的医生说，他们仍然开出了降低患者血糖水平的药物，但是在美国食品和药物管理局于5月16日发布了所谓的关于截肢的黑匣子警告之后，其他方面的态度开始改变。
它呼吁患者以“品名”Invokana“Invokamet”和“Invokamet XR”的形式出售“canagliflozin”，如果他们注意到他们的腿部或脚部疼痛或压痛，疮，溃疡或感染，请马上联系他们的医生。在试验患者中发生截肢的大约一半是脚趾，其余部分穿过脚，脚踝，膝盖以下和膝盖以上。
美国食品和药物管理局的警告表明，在处方药之前，医生应考虑将患者置于截肢之前的因素，如先前的截肢，外周血管疾病，神经病和糖尿病足溃疡。医生也应该监测患者的溃疡，疮，疼痛或压痛“，如果出现并发症，就停止canagliflozin，”FDA说。
发言人约翰·齐霍姆斯基（John Cihomsky）在一封电子邮件中说，夏普医疗保健系统的医师已经开始将患者转化为其他药物，因为“自FDA警告出来以来一直在进行中。他说，重点是患有重要风险因素的患者，如先前的截肢。
与参加安慰剂的参与者相比，研究参与者服用canagliflozin时，试验还发现糖尿病酮症酸中毒可能发生小幅增加，如果不服用，可能是致命的。Canagliflozin与另外两种药物Jardiance和Farxiga在同一类药物中。FDA在2015年也发出了关于该类药物中酮症酸中毒的警告。
Scripps Health系统的医院药学和治疗委员会最近投票决定将canagliflozin从其用于住院患者的药物列表中删除，委员会主席Valerie Norton博士在一封电子邮件中说。
诺顿说，她在斯克里普斯慈悲医院担任急诊室医生时，亲自看到一名非常病的患有糖尿病酮症酸中毒的病人，这被认为是服用Invokamet的副作用。
斯克里普斯慈悲工作人员的Bankers Hill内分泌科医生Paul Speckart博士说，他的五位医师的做法已经将所有的canagliflozin样品从其货架上移除，不再处方了。对于那些服用药物的少数患者，他说，他们正在为Farxiga撰写处方，化学名称为达帕格列津。
下肢截肢是糖尿病患者的已知并发症。据“疾病预防控制中心”报道，2014年患有截肢手术的糖尿病患者发生了108,000次医院放血，或每1000例糖尿病患者发生5次。
这项研究名为CANVAS的卡格列净心血管评估研究，在2009年时就开始研究第三阶段的患者降低血糖的糖尿病患者表现出的利益，美国FDA于2013年在近期再看看批准Invokana，然而，帆布透露两倍的截肢风险是一个惊喜。
糖尿病图形
许多患者可能会受到影响
据一家收集药品销售信息的公司称，SymphonyHealth，在美国，2016年Invokana的处方量已达到450万件，销售额为23.3亿美元，同比增长了48亿美元。
该药物由强生公司出售，强生公司（Johnson＆Johnson）为研发资金提供资金。
被要求回应对药物双倍截肢风险的担忧时，扬森发言人杰西卡·卡斯尔斯·史密斯（Jessica Castles Smith）在一封电子邮件中说，Invokana的安全性已经通过1400万件处方和超过24,000名患者的对照研究证明，截肢风险增加是100例患者中有0.3例治疗一年或0.3〜0.6例。
她说：“我们对Invokana（canagliflozin）证实的心血管和肾脏安全性状况及其对2型糖尿病患者带来的好处充满信心。” 该药“显着降低了心血管死亡，非致命性心肌梗死（心脏病发作）和广泛患者群体的非致命性中风的综合风险。
卫生系统采取行动
发言人Jennifer Dailard说，加利福尼亚州的Kaiser Permanente有一个“极低”量的Invokana处方为病人写的处方。凯撒公司正在向其医师列出接受该药物的患者的名单，以便密切监测，并建议该药物停用于患有某些危险因素（如足部溃疡）的患者。
克利夫兰诊所的心血管医学主席史蒂文尼森博士说，他的大约一半的心脏病患者也患有糖尿病，所以他也规定了糖尿病药物。但现在他说，鉴于截肢风险，他是“不方便的处方（Invokana）”。他估计，每六至六名服用canagliflozin五年的患者中就有一名患者将进行药物截肢。
Stanford临床研究中心主任Kenneth Mahaffey博士说，研究结果的作者之一，6月12日在“新英格兰医学杂志”上发表。
Mahaffey说，“canagliflozin绝对有截肢的风险增加。” 即使如此，他也表示：“我们必须把截肢的风险视为我们所看到的明显好处。”
在CANVAS试验中，Mahaffey指出，对于每1000名接受治疗5年的患者，23例心血管死亡，心脏病发作或中风，16例心力衰竭住院患者，17例需要透析或需要移植的患者，与用安慰剂治疗的患者相比。他说，在接受五年的研究中，每1000名患者中有15名患者被截肢。
他说：“尽管截肢是身体和心理上的一个重大事件，但15例患者中有10例患有脚趾或跖骨截肢，只有5例患者超过踝关节截肢。
Mahaffey说，这项研究没有提供任何暗示，为什么现在只有在导致FDA批准Invokana的试验之后的四年才会出现截肢。
目前，许多医生预计会看到同一类别的其他药物 - 特别是新药Jardiance（empagliflozin）和Farxiga（dapagliflozin） - 具有相似的截肢风险，尽管迄今没有证据显示。
马哈菲表示，如果他们先前有截肢或外周血管疾病，他正在考虑将病人转用另一种药物。
下一个使用药物是什么？“这是一个很好的问题，”马哈菲说。“我可能不会再使用另外一种药物了，直到我们有更多的数据。”
心脏受益问题
作为Invokana临床试验研究者的北卡罗来纳大学糖尿病研究员和内分泌科主任John Buse博士大声质疑药物阻止主要心脏事件的方法学。
他说，研究中指出的心脏病发作相对较小，最不是危及生命。
Buse表示，这否定了研究的心脏收益结果，预测FDA将根据现有数据预测FDA将不会批准预防心血管事件的药物。
他强调，截肢风险翻倍会更加严重。“失去脚趾，还是大脚趾，是一件很大的事情。你必须考虑两三次，然后再接受一个大的脚趾截肢来代替小心脏病发作。“Buse说。
医生警惕恐慌
但是接受采访的几位医生说，将病人从药物中分离出来是一种可能会伤害患者的过度反应。他们询问糖尿病患者是否会心脏病发作或脚趾截肢。
UC San Diego医疗中心和退伍军人事务医疗中心的糖尿病研究员Steven Edelman博士说：“现在有一点不恰当的恐慌，”医生治疗糖尿病。
他认为截肢问题是夸张的。他说：“风险仍然很小，没有真正的解释机制，似乎驱动更高的截肢率。
索拉纳海滩非盈利组织创始人埃德尔曼（Edelman）非盈利组织“控制您的糖尿病”表示：“尊重任何看过该数据的医生，并且说，市场上还有其他药物。...我要开关了。“他正在继续开口Invokana。
他说：“膀胱癌和骨折已经在同一类别的其他药物中被看到，但没有歇斯底里。
Edelman担心有些患者可能会被从他们可以受益的药物中剔除，停止服用，而不是取代它。那么他们的病可能会变得更糟，他说。
具有Sharp和Scripps医疗保健系统特权的内分泌科医生Georges Argoud博士也因为获益而规定了Invokana。
他说：“我觉得突然有点极端，决定你不会使用这种药物。”
“我们不仅经常看到截肢术，是因为我们在对病人，医生和急诊室进行教育方面做得很好，并且对脚部溃疡的管理非常积极。副医师做得很好，“阿古德说。
他在三位医生的实践中表示，他不记得最后一次有人看到一名不得不截肢的病人。
他和其他人指出，没有进行任何试验，将Invokana与其他治疗糖尿病的药物相比较，但他认为应该由医生和患者密切监测。
发言人克里斯汀·克拉默（Christine Cramer）说，截肢警告也没有劝阻全美最大的药剂效益经理CVS Health，覆盖9000万名投保患者，将Invokana添加到其标准的有毒药物清单或处方集。但CVS正在取消Jardiance。
“许多广泛使用的药物都有黑匣子警告，”克莱默补充说，在Invokana中截肢率增加的风险增加“仅在该药物的12项研究中被发现，截肢数据尚未在Jardiance试验中系统收集。 ”
公民说“不要使用”
公民健康研究小组主任迈克尔·卡洛斯（Michael Carome）断断续续发现并不奇怪。他的小组在2014年2月将其命名为“不使用”药物，不久之后被批准。其最糟糕的药丸“最佳药丸”通讯表示，与几种较老的，更安全的糖尿病药相比，canagliflozin没有显示出任何独特的临床益处。但它确实构成了超过其任何好处的严重风险。“
这些风险包括肾损伤和严重尿路真菌感染。
Cailed在接受采访时表示，最近的截肢问题是一项重要的安全性调查，对于我们来说，我们应该避免毒品的立场。
他说，在药物批准前进行的试验“相对较短，他们正在寻找的主要结果是对葡萄糖水平的影响。
退伍军人卫生管理局并没有将canagliflozin保留在其处方集中，并在一封电子邮件中说，如果医生想要开出处方，“这是病人和他/她的护理团队根据病人的临床需要联合做出的决定在评估风险与利益之后。
健康计划衡量药物的成本
与Scripps Mercy有关的Hillcrest糖尿病专家Jeffrey Sandler博士提出，许多决定停止使用这种药物与卫生计划和管理型护理组织有关，这些保健计划和管理型护理组织必须将病人护理费用从每位患者平均每个参与者的收费。
对于没有健康计划费率，折扣或优惠券的消费者，30天的药物供应费用高达585美元。
Sandler说：“他们是非常昂贵的药物，所以很多管理型医疗团体真的不想使用它。“另一方面，内分泌学家和一些内科医生确实想要使用它。
“对于像夏普这样的医疗团体，不仅要监督夏普医疗保险计划，还要监督Rees-Stealy（医疗团体），你必须用一粒盐。
同时，律师正在流动广告招募采取行动诉讼的病人，如果他们有腿，脚或脚趾截肢或酮症酸中毒，则使用Invokana。
Argoud说，他的一些患者害怕Invokana和其他有害的副作用是法律顾问招聘的主体。
他试图通过说：“你要通过在电视上看广告来决定你的医疗保健，还是要听内分泌学家，读过数据并符合文献的人？ ”
有了Invokana，他说：“你有一个好处的模式是惊人的。Argoud说，与其他许多药物一样，其他药物都没有证明能够减少心血管疾病。“它也没有体重增加，没有低血糖症，就像许多其他药物一样。
Mahaffey说，正在进行更多的研究，以及对CANVAS试验的更详细的分析。“希望在不久的将来会有演讲和出版物（关于这一点），”他说。
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