MRI对分期直肠癌的作用

5个月前重返列表：预警

直肠癌的准确分期对于为患者获得最佳的结果以及尽量减少治疗的衰弱的副作用至关重要。直到几年前，内镜超声是评估直肠癌的标准成像方法。然而，内镜超声在评估肿瘤延伸进入直肠内脂肪，筋膜或相邻器官的能力方面受到限制。在狭窄和高直肠肿瘤中也很难进行，对患者不舒服。

多通道，相控阵线圈和高分辨率MRI技术的出现迎来了一个新的时代。这种方法不仅对患者更加舒适，而且还产生与组织切片密切相对的高质量图像。为了评估肿瘤的程度，T2 MRI序列在矢状，斜轴和倾斜冠状面中获得薄片，其次是跟随直肠轮廓并且垂直于肿瘤平面的非常高分辨率的图像堆叠。在这些图像（图1）中，直肠的每一层具有明显的外观，具有强烈的对比强度和清晰的边界。这些高质量图像与来自肠层不明确区别的老一代MR图像显着不同，而定义传统手术平面的直肠内筋膜的薄缘缘未明确识别。

图1.冠状动脉T2加权图像，显示直肠和直肠内解剖。直肠内筋膜（红色箭头）被视为围绕直肠内脂肪的暗线。直肠壁内的高信号环（白色箭头）表示粘膜和粘膜下层，而肌层被视为黑色环（黄色箭头）。

T2 MRI序列还可以识别其他有关的特征，包括侵入肿瘤到血管和可疑淋巴结中，这些特征不是从它们的大小而不是从它们的边缘的不均匀性来识别。临床研究表明，血管入侵发现的预后比可疑节点更为重要。

这些MR图像的价值已经在几个临床试验中进行了研究。例如，磁共振成像和直肠癌欧洲对等（MERCURY）研究显示，高分辨率直肠MRI可以以可重复的方式识别那些高风险直肠癌患者，并准确预测手术切除边缘的参与和宫外传播深度。这个发现导致了常规（并且为许多国家强制性）使用高分辨率直肠MRI进行术前评估患者。这种成像对于确保新辅助治疗和括约肌保留手术患者的适当选择是至关重要的。此外，准确的分期是预测局部和远处复发，有助于考虑治疗益处与发病。因此，可以针对每个患者量身定制治疗。

临床实例

图2显示了可触及的肿瘤，其涉及内肛门括约肌的顶部并且被限制在直肠壁上。没有高分辨率MRI，外科医生可能建议腹直肌切除直肠和肛门。然而，由于MR图像在内外括约肌之间显示出安全的手术平面，所以患者是用于去除直肠部分和周围直肠内膜的截瘫性低前全直肠切除术（TME）的候选者。通过这种治疗，患者保持肠道连续性和比更广泛的手术更大的生活质量。

在图3的例子中，MRI显示延伸到直肠内脂肪并邻接直肠内筋膜的肿瘤，表明肿瘤不能单独通过手术去除。该患者必须首先进行化疗和放射以收缩肿瘤，然后重复MRI以确定肿瘤是否仍然涉及直肠内筋膜。如果是这样，切除术将在额外的TME飞机上进行，并且外科手术将伴随着术中辐射到受威胁的边缘，以降低将癌细胞留下的风险。这项MRI的结果也表明，开放手术是必要的，而不是腹腔镜手术，因为手术平面不存在。并且手术伴随着术中辐射到受威胁的边缘，以降低留下活的癌细胞的风险。这项MRI的结果也表明，开放手术是必要的，而不是腹腔镜手术，因为手术平面不存在。并且手术伴随着术中辐射到受威胁的边缘，以降低留下活的癌细胞的风险。这项MRI的结果也表明，开放手术是必要的，而不是腹腔镜手术，因为手术平面不存在。

图3.冠状T2加权MRI，显示直肠直肠肿瘤（黄色箭头）延伸到直肠内脂肪并邻接直肠内筋膜（白色箭头）à圆周切除边缘（CRM）阳性。

图4.多平面T2加权MRI显示低直肠肿瘤（黄色箭头A），延伸超过直肠壁（红色箭头B）。MRI也显示了由直肠内筋膜（紫色箭头B）包围的直肠内脂肪中观察到的扩大，异质和不明确的直肠节点（绿色箭头D）。
在其他情况下，肿瘤可能很大，但手术切缘显得安全（图4）。这个病人可能会放弃辐射及其副作用，而只能在腹腔镜或机器人手术之前接受化疗。在高分辨率MRI之前，图3和图4所示的肿瘤无法区分，两例患者术前均接受放射治疗和化疗。

图5.轴向T2加权MRI，显示具有转移性直肠淋巴结的中直肠肿瘤（黄色箭头）（红色箭头）。还要注意将肿瘤延伸到指示EMVI的直肠静脉（绿色箭头）。

图6.轴向T2加权MRI，显示侵入前列腺的中直肠肿瘤（黄色箭头）（白色箭头）。
在图5中，高分辨率MRI显示了外周静脉入侵（EMVI），转移性疾病的预测因子以及转移性直肠淋巴结。像这样的患者需要更积极的治疗，从4-6个月的化疗开始，随后放化疗。手术完成新辅助治疗。在这种情况下，手术切缘是安全的，手术可以是开放的或腹腔镜的。

图6显示了侵袭前列腺的局部晚期肿瘤。首先用放化疗方法治疗此类患者，然后进行重复MRI。技术进步现在允许放射科医师阅读放射后图像，以可靠地预测肿瘤是否消失。如果肿瘤不再可见，患者将接受开放性低的前路切除术和恢复肠道连续性。然而，如果肿瘤不收缩，患者将接受更多的化学疗法以给予更多的时间上班，随后重复成像。只有在这个时候，如果肿瘤缩小了，患者是否可以开放性低的前切除术和恢复肠道连续性。然而，如果肿瘤没有收缩，治疗将需要前路消融，去除直肠，膀胱和前列腺。通过这种方法，由于激进但治愈性手术，患者具有合理的生活质量。患者可以开放性低的前路切除术和恢复肠道连续性。然而，如果肿瘤没有收缩，治疗将需要前路消融，去除直肠，膀胱和前列腺。通过这种方法，由于激进但治愈性手术，患者具有合理的生活质量。患者可以开放性低的前路切除术和恢复肠道连续性。然而，如果肿瘤没有收缩，治疗将需要前路消融，去除直肠，膀胱和前列腺。通过这种方法，由于激进但治愈性手术，患者具有合理的生活质量。
图7.多平面T2加权和T1加权图像，显示局限于直肠壁的低直肠肿瘤（黄色箭头，A）。在原发肿瘤前面有一个可疑的结节（红色箭头）。
在图7中，高分辨率MRI显示患者具有T2肿瘤和可疑的直肠内淋巴结，但肿瘤未延伸超过肌层。因此，可以在不缩小肿瘤的情况下进行手术。因此，患者只进行了为期一周的短期放射治疗（而不是5.5周的全程）。以前，所有患有放射学可疑肠系膜淋巴结的患者，如图7所示，经历了5.5周的辐射，然后手术后接受了6个月的化疗。现在，通过高分辨率MRI分期，术后化疗仅提供给具有组织学确诊节段的患者，避免不必要和繁重的治疗。在这种情况下，在病理学上证实了淋巴结转移，患者接受了术后化疗。