新的研究表明，在他们生命的最后一年，慢性肾透析的医疗保险患者通常遵循医疗费用和强度的四个轨迹之一。然而，这四条不同的道路有一个共同特点：很难获得临终关怀服务。

“医疗保险在为这些患者提供临终关怀方面缺乏灵活性，这在这里非常突出。无论医疗保健成本是否逐渐或突然增加，它对临终关怀的获取几乎没有什么影响，“主要作者Ann O'Hare说道，他与同事共同撰写了一篇论文（链接，  PDF），发表在今天的健康事务杂志上。
 

奥黑尔是华盛顿大学医学院的医学教授，也是肾脏研究所的医学科学家，西北肾脏中心和华盛顿大学医学院合作。就在上个月，她与人合着了一篇论文  ，该论文显示，平均而言，接受血液透析的医疗保险患者的临终关怀时间明显短于其他医疗保险受益人。

以前的研究表明，在住院治疗和侵入性手术方面，慢性透析患者需要进行密集，昂贵的治疗直至死亡。在这项研究中，研究人员试图了解这些医疗保险患者在其生命的最后一年中是否存在不同的护理模式。

该研究队列来自国家终末期肾病登记处，其中包括近2000,000名年龄在18-100岁并在2000年至2014年期间死亡的患者。

研究人员使用轨迹建模，这是一种统计技术，可以识别人口中不同的个体群体，这些群体遵循到同一终点的不同路径 - 在这种情况下，死亡。这些群体的差异化措施是医疗保险A部分和B部分的总费用，O'Hare认为这是患者病情轨迹的粗略代表。

科学家写道，这种方法发现了四个不同的群体。

第一组（9％）在所有四个季度都有不断增加的支出。
第二组（41％）三个季度的支出相对较低，上一季度有所上升。
第3组（37％）三季度中度支出，上季度有所上升。
第四组（13％）四季度的支出持续高涨。
“令人惊讶的是，尽管各组之间存在显着的异质性 - 支出，使用急性和亚急性护理以及患者特征 - 但是，患者是否参加临终关怀以及他们接受临终关怀服务的时间长短几乎没有什么不同，” “哈尔说。

对于所有群体，参加临终关怀的患者中只有不到四分之一，与医疗保险总人口的近50％的临终关怀登记率相比相当低。在所有四组中，患者在临终关怀中度过了五到六天的中位数，远远低于其他医疗保险受益人。

然而，这并不一定让研究人员感到惊讶：医疗保险政策目前仅在患者停止根治性治疗以进行初步诊断后才提供临终关怀护理。对于大多数患有终末期肾病的人来说，这意味着停止透析。奥黑尔说，这一要求可能会阻碍这些患者使用临终关怀，并缩短他们可能接受的临终关怀的持续时间，无论他们的疾病轨迹如何。

接受透析治疗的患者中有一小部分患有另一种被认为是原发性疾病的健康状况。例如，患有肺癌的患者可以终止癌症治疗，但继续透析并在Medicare下同时接受临终关怀服务。

奥黑尔说，医疗保险可以考虑为其他透析患者提供类似的住宿。但她承认，除了政策障碍外，临终关怀转型对于透析患者来说可能非常具有挑战性。“透析是一项极为重视的护理，专注于延长寿命和疾病管理; 它往往不适合其他护理模式，如姑息治疗。“ 

有改变的前景。奥黑尔说，医疗保险和医疗补助创新中心正在测试几种护理模式，这些护理模式可能会更灵活地为透析患者提供临终关怀和姑息治疗。

有改变的前景。该中心的医疗保险和医疗创新的测试可能适合于提供在提供临终关怀与姑息治疗的透析患者更灵活一些护理模式，奥黑尔说。

作者说，该研究队列仅包括接受长期血液透析治疗的按服务付费的医疗保险受益人，这可能会限制其他群体复制结果的能力。他们还承认，支出轨迹和医疗保健使用模式“仅提供疾病轨迹的粗略代表”。

该研究由国家糖尿病和消化和肾脏疾病研究所（U01DK102150）以及Jeff Lehman和Katrina Russell的私人捐赠支持。

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