满足我们的医生：米迦勒·卢对癌症治疗的麻醉

随着肿瘤治疗回归理性——在重视肿瘤治疗疗效的同时，也关注肿瘤患者的生活质量，控制癌痛越来越受到医务人员的重视。许多肿瘤患者，尤其是晚期肿瘤患者，接受以吗啡为主的“三阶梯”癌痛治疗可使疼痛症状缓解。然而在治疗过程中，往往会出现阿片类药物的不良反应，主要有头晕、嗜睡、恶心、呕吐、便秘、皮肤瘙痒和排尿困难等，其中消化道不良反应最常见，而便秘是终身不耐受的不良反应。如何预防和处理消化道不良反应，尤其是便秘，是阿片类药物镇痛治疗过程中至关重要的部分，是成功控制癌痛的关键步骤之一。

    便秘处理原则

    所谓便秘，它不是一种疾病，而是一种症状。其主要表现为大便次数减少，间隔时间延长；或次数正常，但粪质干燥，排出困难；或粪质不干，但排出不畅。可伴有腹胀、腹痛、食欲减退、嗳气、反胃等。

    采用强阿片类药物治疗癌痛时，便秘是最常见的不良反应，其原因除了与患者饮食习惯改变、活动减少之外，还包括阿片类药物直接兴奋胃肠平滑肌的阿片受体从而抑制肠蠕动。在用阿片类药物控制癌痛时，应加强便秘高危因素评估：详细评估治疗前患者肠道功能；了解联合用药情况；评估饮食习惯和全身活动状况。应加强患者和家属宣教，积极预防并干预处理便秘，可轮替使用不同种类通便药物，必要时联合应用不同作用的导泻药物。对于预防无效的便秘治疗，一般主张加强刺激性泻药用药量，或联合软化剂、渗透性泻剂；对于严重便秘可考虑灌肠。

    值得重视的是便秘不仅出现在用药初期，而且持续于整个治疗过程。因此，便秘治疗也应贯穿于整个疼痛治疗过程，可采用持续治疗、间断冲击治疗相结合的模式。

    便秘处理实例

    患者女性，76岁，卵巢癌腹腔广泛转移。由于疾病进展，患者腹部持续胀痛并逐渐加重，伴腹胀、食欲减退，进食后腹痛、腹胀症状加重，排气、排便后症状可缓解。患者平时有便秘史，每2~3天排便一次，粪质干硬，排出困难。

    分析 对于这样的晚期肿瘤癌痛患者，首先进行疼痛评估（原因、类型、程度）。患者为肿瘤压迫和转移所致腹腔内脏型重度疼痛，需要进行规范的强阿片类药物治疗。其次评估阿片类药物治疗可能出现的不良反应。患者为恶心、呕吐和便秘高危人群，其主要原因包括：①肿瘤压迫，腹腔广泛转移所致肠腔粘连，肠蠕动减慢，有便秘史数年；②口服吗啡，直接抑制肠蠕动；③患者进食量少，特别是高纤维食物，主要以无渣半流质为主；④患者身体虚弱，活动明显减少，以卧床为主，腹部和骨盆肌肉无力，排便困难。

    应对措施 应通过以下措施加强对便秘预防和处理：①加强患者和家属宣教；②增加水份和高纤维食品摄入，建议患者多饮水和果汁，每天早晨空腹饮200 ml温开水，多进含有高纤维食品；③适当加强活动（如步行），每天进行腹部按摩被动运动，早晚各一次，每次10分钟，以促进肠蠕动；④养成良好的排便习惯，如有便意即可进行排便；⑤加强胃、肠蠕动治疗，每8小时口服甲氧氯普胺，同时预防恶心、呕吐；⑥加强通便药物预防，建议每天早晨口服少量刺激性泻药，交替服用酚酞、番泻叶、麻仁胶囊、比沙可啶等。

    由于加强了预防干预，患者基本保持排便通畅，每2～3天排便1次，粪质软，无排便困难。随着患者镇痛治疗的延续，吗啡剂量逐渐递增，患者在整个治疗过程中出现阵发性排便困难，最长时间为7天，给予患者2种通便药物联合治疗，即比沙可啶肠溶片联合硫酸镁口服液冲击治疗，便秘症状再次缓解。

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    导泻药物分类

    容积性导泻药 (膨胀性)：代表药物为甲基纤维素、卵叶车前果壳，适用于慢性便秘。

    刺激性导泻药：代表药物为蒽醌类（番泻叶、比沙可啶、大黄、芦荟、决明子）、联苯酚类（酚酞），起效快，适用于急性便秘。

    渗透性导泻药：代表药物为聚乙二醇4000、乳果糖、镁盐，其中矿物盐起效快，适用于急性便秘，乳果糖类适合于慢性便秘。

    胃肠动力剂：代表药物为西沙必利，适用于慢性便秘，但起效慢。

    润滑性导泻药：代表药物为甘油、蜂蜜、多库酯钠，适用于慢性便秘。

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